El «triaje/clasificacion» es un proceso que nos permite una gestión del riesgo clínico para poder manejar adecuadamente y con seguridad los flujos de pacientes cuando la demanda y las necesidades clínicas superan a los recursos. Debe ser la llave de entrada a una asistencia eficaz y eficiente, y por tanto, una herramienta rápida, fácil de aplicar y que además poseen un fuerte valor predictivo de gravedad, de evolución y de utilización de recursos.



SISTEMA ESPAÑOL DE TRIAJE (SET) 

El SET reconoce 32 categorías sintomáticas y 14 subcategorias que agrupan 578 motivos clínicos de consulta, todos vinculados a las diferentes categorías y subcategorías sintomáticas. Son un conjunto de síntomas o síndromes que el profesional interpreta y reconoce a partir del motivo de consulta referido por el paciente y que permiten clasificarlo dentro de una misma categoría clínica.

Un discriminante es un factor que permite diferenciar el grado de urgencia entre niveles de triaje. El SET utiliza:

Constantes: discriminan a los pacientes con la misma sintomatología, entre el nivel II y el III (temperatura, presión arterial sistólica, frecuencia cardiaca, SpO2, glucemia capilar, Glasgow, NIHSS).

Signos vitales anormales (estado de la piel, estado del pulso radial, frecuencia y profundidad respiratoria y somnolencia o confusión). 

Dolor: el SET dispone de una guía clínica de evaluación el dolor en el triaje que permite objetivar los valores que los pacientes manifiestan.

Las funciones del triaje deben ser:

• Identificación de pacientes en situación de riesgo vital. 
• Asegurar la priorización en función del nivel de clasificación. 
• Asegurar la reevaluación de los pacientes que deben esperar. 
• Decidir el área más apropiada para atender a los pacientes.
• Aportar información sobre el proceso asistencial. 
• Disponer de información para familiares. 
• Mejorar el flujo de pacientes y la congestión del servicio. 
• Aportar información de mejora para el funcionamiento del servicio.
  
  

a) Recepción e identificación del paciente.

b) Valoración 

Entrevista: 

Se consultará al paciente el motivo por el que acude a urgencias, valorando los siguientes items: 

• Motivo de Consulta: ¿Qué le ocurre?
• Duración del episodio: ¿Desde cuando? 
• Presencia de otros síntomas: ¿Le había ocurrido antes? 
• Si aporta documentación, se interrogará igualmente. 
• Antecedentes relacionados con el motivo de consulta y medicación relevante. 
• Alergias a fármacos.

Exploración: 

• Respiración: Permeabilidad de la vía aérea, tipo de respiración, dificultad respiratoria.
• Circulación: Pulso, tensión, FC .
• Neurológico: Nivel de conciencia, Dolor .
• Piel y mucosas: Color, temperatura, sudoración.

Análisis de los datos: Realizar, si es necesario, glucemia, electrocardiograma, colocar termómetro para comprobar temperatura.


c) Priorización del paciente 

La priorización constituye el pilar fundamental en el triaje del paciente. Es el nivel de prioridad en la atención médica. 

N1: Resucitación 
N2: Emergencias 
N3: Urgencias 
N4: Menos Urgente 
N5: Motivo de consulta no urgente.


d) Petición realización de pruebas complementarias.

e) Asignación del médico.

d) Información del proceso y tiempo aproximado de resolución.

f) Asignación de niveles de triaje 

En función de las combinaciones entre signos y motivos de consultas, podemos establecer la necesidad de priorización. La asignación de un nivel de triaje, condicionará muchas vece las actuaciones posteriores. 

Para establecer de una manera general cómo se asignan los diferentes niveles vamos a organizar los signos y los motivos de consulta en tres grupos cada uno:

1. Signos: 

Extrema gravedad: Son datos obtenidos de una inspección inmediata y rápida, e incluyen: 

• Muerte inminente 
• Respiración ausente o superficial 
• Ausencia de pulso
• Inconsciente, arreactivo
• Traumatizado grave

Gravedad: Requieren la toma de constantes. 

• Palidez intensa, cianosis, mala perfusión. 
• Bajo nivel de conciencia 
• Bradipnea, taquipnea y trabajo respiratorio. 
• Hipotensión 
• Taquicardia, bradicardia, pulso débil 
• Dolor intenso 
• Convulsión presenciada 
• Hemorragia activa significativa

No gravedad: El resto de las circunstancias


2. Motivos de consulta: 

• Emergencia: La patología es intrínsecamente grave independientemente del estado del paciente en el momento en que se atiende (p.ej.: amputación, síncope, ...), siendo prioritaria su atención.
  
• Urgencia: La patología necesita atención urgente pero no reviste gravedad específica, salvo que existan datos exploratorios que así lo indiquen (p.ej.: síndrome diarreico, hiperglucemia,...)
  
• No urgente: La consulta no constituye una urgencia per se (aunque el proceso subyacente sea de mal pronóstico)

La presencia de alguno de los siguientes datos dará preferencia en el orden de la entrevista: 

• Dolor intenso 
• Dolor torácico 
• Hemorragia activa 
• Bajo nivel de conciencia 
• Disnea 
• Traslado medicalizado 
• Luxaciones y fracturas evidentes


3. Reevaluación periódica del paciente:

Está indicado realizar una reevaluación del paciente con el fin de adecuar el nivel de prioridad cuando; 

Superado el tiempo triaje-asistencia y todavía no ha sido atendido por el médico responsable. 

Cuando se haya observado un cambio importante en la situación de salud. 


Tiempo por niveles: 
N2: 15 minutos 
N3: 30 minutos 
N4: 60 minutos 
N5: 120 minutos